各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)2021年12月16日市政府第106次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

2021年12月30日

合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障實(shí)施細(xì)則

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（合肥市政府令第213號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，制定本細(xì)則。

第二條 本細(xì)則適用于本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的參保繳費(fèi)、待遇保障和服務(wù)管理等工作。

第三條 本細(xì)則所稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用是指符合國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)是指政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)?；鹬Ц肚?，由個(gè)人自付的費(fèi)用。先付費(fèi)用是指參保人員使用乙類藥品、國(guó)家談判藥品、可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材時(shí)，個(gè)人按一定比例先行自付的費(fèi)用。支付比例是指政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)、先付費(fèi)用后，醫(yī)?；鹬Ц兜谋壤?/span>

第二章 職工醫(yī)保

第四條 參保職工達(dá)到法定退休年齡或退休時(shí)，應(yīng)當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保繳費(fèi)年限審核手續(xù)。繳費(fèi)年限不足的，參保人員應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)繳，自補(bǔ)繳次日享受職工醫(yī)保待遇。

在本市退休按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金且未納入職工醫(yī)保保障范圍的退休人員，可自愿向?qū)俚?/span>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出補(bǔ)繳申請(qǐng)，自補(bǔ)繳次日享受職工醫(yī)保待遇。

第五條 在職職工個(gè)人按2%費(fèi)率繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部劃入本人個(gè)人賬戶。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，2022年按照150元/月劃入，今后根據(jù)國(guó)家及省規(guī)定相應(yīng)調(diào)整。

參保人員轉(zhuǎn)出醫(yī)保關(guān)系、出國(guó)（境）定居注銷戶籍、死亡等情形，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算個(gè)人賬戶。其中，參保人員死亡的，由其繼承人或受遺贈(zèng)人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人賬戶清算手續(xù)。

第六條 參保人員發(fā)生政策范圍內(nèi)普通門診（含急診）醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付：

（一）在職職工在本市職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，醫(yī)?；鹉甓绕鸶稑?biāo)準(zhǔn)為1000元，支付限額為4000元，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以下簡(jiǎn)稱基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、市（縣）級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診支付比例分別為60%、55%、50%；退休人員年度起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，支付限額為5000元，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。

（二）通過處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的外配處方購(gòu)藥費(fèi)用可納入基金支付，支付比例按55%執(zhí)行。

（三）參保人員住院期間發(fā)生的普通門診費(fèi)用、慢性病和特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢特病）門診費(fèi)用、孕產(chǎn)婦門診產(chǎn)檢費(fèi)用以及健康體檢、疫苗接種等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付，不計(jì)入普通門診費(fèi)用累計(jì)范圍。

（四）普通門診醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金支付范圍。

第七條 參保職工患有我市規(guī)定的門診慢特病病種，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)慢特病門診待遇。按照我市慢特病門診待遇報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用不納入普通門診費(fèi)用累計(jì)范圍。具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付：

本市一級(jí)及以下（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元；一個(gè)年度內(nèi)住院兩次及以上的，自第二次住院起基金起付標(biāo)準(zhǔn)減半。一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為94%、92%、90%；退休人員在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為97%、96%、95%。

第三章 職工生育保險(xiǎn)

第九條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，醫(yī)保基金按下列規(guī)定支付相關(guān)費(fèi)用：

（一）生育前（含7個(gè)月以上引產(chǎn)）的產(chǎn)前檢查費(fèi)用實(shí)行按人頭定額補(bǔ)助，在辦理生育醫(yī)療（引產(chǎn)）費(fèi)用在院結(jié)算時(shí)，一次性發(fā)放，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人800元。

（二）住院分娩費(fèi)用實(shí)行定額支付。順產(chǎn)（自愿剖宮產(chǎn)）、助娩產(chǎn)、剖宮產(chǎn)醫(yī)保基金支付限額分別為3000元、3500元、5000元。生育多胞胎的，每多生育1名嬰兒醫(yī)?；鹬Ц断揞~增加10%?；鹬Ц断揞~以上費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

（三）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用實(shí)行定額支付。放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器為240元；懷孕4個(gè)月以內(nèi)流產(chǎn)門診、住院分別為500元、800元，懷孕4個(gè)月以上流產(chǎn)為1500元；懷孕7個(gè)月以上引產(chǎn)為3000元；輸卵（精）管絕育術(shù)補(bǔ)助1500元；輸卵（精）管復(fù)通術(shù)3500元。

（四）懷孕期間、生育當(dāng)期、產(chǎn)假期間和計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)期有合并癥或并發(fā)癥住院的，按職工醫(yī)保普通住院政策執(zhí)行。生育、計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)期合并癥、并發(fā)癥住院按普通住院結(jié)算的，不再享受住院分娩費(fèi)用定額支付政策。

（五）參保男職工配偶未享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的，生育醫(yī)療費(fèi)用定額補(bǔ)助1200元。

第十條 參保人員憑有效身份憑證（身份證、醫(yī)保電子憑證、社保卡）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在入院登記時(shí)，應(yīng)當(dāng)將參保人員生育證（或生殖保健服務(wù)證，下同）相關(guān)信息上傳醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)。參保人員異地生育無法直接結(jié)算的，在醫(yī)療終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)，憑身份憑證、生育證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷資料等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第十一條 參保女職工在生育、計(jì)劃生育手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，可通過醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)、生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育津貼待遇。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)提供身份憑證、生育證、計(jì)劃生育診斷和手術(shù)相關(guān)病歷資料。生育津貼于申請(qǐng)的次月按月發(fā)放。

第十二條 參保女職工生育時(shí)，用人單位中斷繳費(fèi)的，生育醫(yī)療費(fèi)用按職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)規(guī)定處理。生育津貼發(fā)放期間用人單位中斷繳費(fèi)1個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的、用人單位變動(dòng)并在3個(gè)月內(nèi)接續(xù)參保繳費(fèi)的，連續(xù)享受生育津貼待遇；超過規(guī)定時(shí)限的，自補(bǔ)齊繳費(fèi)次月起享受剩余生育津貼待遇，中斷期間生育津貼由用人單位承擔(dān)。生育津貼發(fā)放期間用人單位發(fā)生變動(dòng)的，生育津貼按變動(dòng)前后用人單位生育津貼標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均數(shù)計(jì)發(fā)。

第四章 居民醫(yī)保

第十三條 居民醫(yī)保集中參保期為每年9月1日至12月31日，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。居民首次參保的，憑戶口簿或居住證在戶籍或居住地社區(qū)（村）居委辦理參保手續(xù)；上年已參保的，可以通過醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)自助參保繳費(fèi)。在校大學(xué)生由學(xué)校組織參保繳費(fèi)。高校新入學(xué)學(xué)生在集中參保期內(nèi)參加下年度居民醫(yī)保的，自參保繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇。

非集中參保期符合補(bǔ)辦參保條件的，在戶籍或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道，下同）補(bǔ)辦參保手續(xù)。動(dòng)態(tài)新增特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定和納入農(nóng)村低收入監(jiān)測(cè)人口未參保的，由縣（市）區(qū)醫(yī)保部門組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)做好參保補(bǔ)繳費(fèi)工作。

第十四條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸢聪铝幸?guī)定執(zhí)行：

（一）基層普通門診。在參保地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一體化管理的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（含一般診療費(fèi)），醫(yī)?；鸢凑?/span>60%比例支付，單次最高支付限額分別為50元、20元，年度基金累計(jì)最高支付100元/人。

（二）大額普通門診。在參保地二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或經(jīng)申請(qǐng)符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（不含慢特病門診以及健康體檢、疫苗等不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用），單次達(dá)到200元且年度累計(jì)超過500元的，超過部分醫(yī)?；鸢凑?/span>60%比例支付，年度基金累計(jì)最高支付2000元/人。在市內(nèi)跨縣（市）域發(fā)生的大額普通門診費(fèi)用，醫(yī)保基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（三）大學(xué)生普通門診。在校大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌資金按照50元/人標(biāo)準(zhǔn)由學(xué)校統(tǒng)籌包干使用，學(xué)校可以按學(xué)年進(jìn)行保障，不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。

（四）慢特病門診。參保居民患有我市規(guī)定的門診慢特病病種，可以申請(qǐng)慢特病門診待遇；高血壓、糖尿病參?；颊呶催_(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)需要門診長(zhǎng)期治療的，納入門診用藥保障范圍。具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第十五條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金按下列規(guī)定支付：

（一）本地住院。本市一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、700元、1000元，支付比例分別為90%、85%、80%、75%。未經(jīng)轉(zhuǎn)診跨縣（市）域在三級(jí)及以下、省屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線增加1倍，報(bào)銷比例分別降低10、15個(gè)百分點(diǎn)。急診搶救、傳染病、惡性腫瘤以及通過縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例不變。