合肥市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助實(shí)施辦法

第一章 總　則

第一條 為切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下簡(jiǎn)稱三重制度）綜合保障，防范因病致貧返貧，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際制定本辦法。

第二條 重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全體參保人員，醫(yī)療救助對(duì)象為相關(guān)部門認(rèn)定的困難人員，包括：特困人員（含孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對(duì)象、低保邊緣家庭人員、因病致貧重病患者（指因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者）、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象（指脫貧不穩(wěn)定和納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的人員）。計(jì)劃生育特殊家庭父母、市政府確定的其他特殊困難人員參照低保對(duì)象享受待遇。因個(gè)人原因未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員原則上不納入救助范圍。

第三條 醫(yī)療救助堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；

（二）堅(jiān)持政府救助與社會(huì)扶助相結(jié)合的原則；

（三）堅(jiān)持救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（四）堅(jiān)持應(yīng)救盡救、及時(shí)高效的原則；

（五）堅(jiān)持與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的原則。

第四條　醫(yī)療救助資金通過(guò)財(cái)政安排、專項(xiàng)彩票公益金、社會(huì)捐助等渠道籌集。其中，市級(jí)財(cái)政預(yù)算安排的年度補(bǔ)助資金應(yīng)不低于上年度全市醫(yī)療救助資金支出規(guī)模的15%，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和待遇保障水平動(dòng)態(tài)調(diào)整；縣（市）區(qū)（開(kāi)發(fā)區(qū)）財(cái)政按照上年度本地醫(yī)療救助資金支出規(guī)模，綜合考慮中央、省、市轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助資金和救助人數(shù)等因素，科學(xué)測(cè)算足額安排本級(jí)醫(yī)療救助預(yù)算資金，并承擔(dān)醫(yī)療救助資金的兜底責(zé)任，年度資金缺口部分，由縣（市）區(qū)（開(kāi)發(fā)區(qū)）財(cái)政及時(shí)予以彌補(bǔ)。

醫(yī)療救助資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，分賬核算、?？顚Ｓ?，當(dāng)年籌集的救助資金應(yīng)當(dāng)應(yīng)救盡救。對(duì)當(dāng)年結(jié)余資金超過(guò)年救助資金總量10%的，市級(jí)將調(diào)減下年度對(duì)縣（市）區(qū)（開(kāi)發(fā)區(qū)）醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的安排。對(duì)醫(yī)療救助資金開(kāi)展專項(xiàng)審計(jì)或績(jī)效評(píng)估，并將審計(jì)或評(píng)估結(jié)果作為資金安排的參考依據(jù)。

第五條 醫(yī)療救助工作實(shí)行屬地管理，由縣（市）、區(qū)人民政府、開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)，縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門、開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)（發(fā)展）部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

民政部門負(fù)責(zé)特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭、因病致貧重病患者認(rèn)定工作；

鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象認(rèn)定工作；

衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)計(jì)劃生育特殊家庭救助對(duì)象確認(rèn)，監(jiān)督管理醫(yī)療行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；

財(cái)政部門負(fù)責(zé)籌集并及時(shí)撥付醫(yī)療救助資金；

殘聯(lián)會(huì)同民政部門負(fù)責(zé)殘疾救助對(duì)象認(rèn)定工作；

工會(huì)負(fù)責(zé)困難職工醫(yī)療救助相關(guān)工作。

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)保障

第六條 醫(yī)療救助資金對(duì)困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行分類資助，其中特困人員給予全額資助，低保對(duì)象給予90%定額資助，返貧致貧人口給予80%定額資助，防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象給予50%定額資助。

已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)新認(rèn)定為救助對(duì)象的，個(gè)人繳費(fèi)部分不再追補(bǔ)資助。

第七條 救助對(duì)象按規(guī)定享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等實(shí)行傾斜支付，起付標(biāo)準(zhǔn)較普通參保人員降低50%，分段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)，不設(shè)年度支付限額。具體按《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障實(shí)施細(xì)則》（合政辦〔2021〕21號(hào)）等規(guī)定執(zhí)行。

第三章 醫(yī)療救助保障

第八條 一個(gè)年度內(nèi)救助對(duì)象在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的住院及慢性病、特殊病門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人自付部分（含起付費(fèi)用）納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助資金支付的藥品、耗材和診療項(xiàng)目范圍與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保持一致。

第九條 下列情形發(fā)生的費(fèi)用不納入救助：

（一）自身違法造成傷害的；

（二）鑲牙、整容、矯形、配鏡的；

（三）交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故等有第三者賠償責(zé)任的；

（四）在港澳臺(tái)、境外就醫(yī)的；

（五）參保人員醫(yī)療費(fèi)用未按照醫(yī)保規(guī)定結(jié)算的；

（六）外購(gòu)藥品的（按規(guī)定在談判藥店購(gòu)藥除外）；

（七）在第三方機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢測(cè)的；

（八）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（急診搶救除外）；

（九）未規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的（急診搶救除外）；

（十）其他不應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助范圍的。

第十條 醫(yī)療救助年度限額為5萬(wàn)元，根據(jù)救助對(duì)象類別分別設(shè)置年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例：

（一）特困人員不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為90%；

（二）低保對(duì)象不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為75%；

（三）返貧致貧人口救助起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，救助比例為70%；

（四）低保邊緣家庭、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象救助起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，救助比例為60%；

（五）因病致貧重病患者救助起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元，救助比例為50%。

第十一條 規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省內(nèi)就醫(yī)的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷和醫(yī)療救助保障后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助年度限額為8萬(wàn)元。

（一）特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象個(gè)人自付費(fèi)用0.5萬(wàn)元（不含本數(shù)，下同）以上2萬(wàn)元以下（含本數(shù)，下同）、2萬(wàn)元以上6萬(wàn)元以下、6萬(wàn)元以上12萬(wàn)元以下、12萬(wàn)元以上分別按照40%、50%、60%、70%比例救助；

（二）低保邊緣家庭、因病致貧重病患者個(gè)人自付費(fèi)用2萬(wàn)元以上6萬(wàn)元以下、6萬(wàn)元以上12萬(wàn)元以下、12萬(wàn)元以上分別按照50%、60%、70%比例救助。

第四章 救助程序

第十二條 救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療救助資金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，救助對(duì)象只需支付個(gè)人自付部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

第十三條 救助對(duì)象無(wú)法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算和異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后一年內(nèi)向戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處或社區(qū)（以下簡(jiǎn)稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)）申請(qǐng)救助。對(duì)因疫情等特殊情況未及時(shí)申請(qǐng)救助的，可放寬申請(qǐng)時(shí)限，按醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年份計(jì)入相應(yīng)年度救助限額。

（一）申請(qǐng)。救助對(duì)象應(yīng)向?qū)俚剜l(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供戶口簿、身份證、享受救助的相關(guān)證件、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)、相關(guān)病歷等材料。救助對(duì)象死亡的可由其共同生活的家庭成員提出救助申請(qǐng)。

（二）審核。對(duì)已認(rèn)定困難類型的救助對(duì)象，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)經(jīng)辦人員應(yīng)審核申請(qǐng)材料的完整性，并出具書(shū)面受理通知書(shū)，10個(gè)工作日內(nèi)完成登記、審核后報(bào)縣級(jí)醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)材料不全的，應(yīng)一次性告知申請(qǐng)人。對(duì)尚未認(rèn)定為救助對(duì)象的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)應(yīng)先依申請(qǐng)進(jìn)行救助對(duì)象身份認(rèn)定，再按程序受理救助申請(qǐng)。

（三）審批。縣級(jí)醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到審核材料后，應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)完成審批和資金撥付。

不符合救助條件的，需書(shū)面通知申請(qǐng)人。

第十四條 動(dòng)態(tài)新增的救助對(duì)象和因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前一年內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，可依申請(qǐng)追溯救助。已救助費(fèi)用不因困難人員類型變動(dòng)進(jìn)行補(bǔ)差。不在醫(yī)保待遇享受期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入追溯救助范圍。

第十五條 第十五條　非本市參保人員在本市被認(rèn)定為救助對(duì)象的，由屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)按程序受理申請(qǐng)進(jìn)行救助。

第五章 服務(wù)管理

第十六條 完善救助對(duì)象信息共享機(jī)制。民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的救助對(duì)象，統(tǒng)一由民政部門完成重合身份核查、分類標(biāo)識(shí)后，及時(shí)向醫(yī)保部門推送，落實(shí)資助參保、醫(yī)療救助等待遇。

建立完善救助對(duì)象日常監(jiān)測(cè)和回訪機(jī)制。開(kāi)展救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用的日常監(jiān)測(cè)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療救助對(duì)象信息推送鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)負(fù)責(zé)聯(lián)系回訪，確保應(yīng)救盡救、規(guī)范真實(shí)。對(duì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的救助對(duì)象，每年回訪應(yīng)不少于一次。

健全因病致貧和因病返貧分類預(yù)警機(jī)制。對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然較重的救助對(duì)象，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)將人員信息推送民政、鄉(xiāng)村振興部門，實(shí)施聯(lián)動(dòng)精準(zhǔn)幫扶。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適當(dāng)降低救助對(duì)象入院預(yù)繳費(fèi)用，確保困難群眾能及時(shí)入院治療，按規(guī)定進(jìn)行基本醫(yī)保和醫(yī)療救助聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。認(rèn)真落實(shí)分級(jí)診療制度，引導(dǎo)救助對(duì)象合理就醫(yī)，優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、耗材和診療項(xiàng)目，控制不合理費(fèi)用支出。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和規(guī)范轉(zhuǎn)診到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”、入院免繳住院押金政策。救助對(duì)象在省內(nèi)規(guī)范轉(zhuǎn)診并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院起付線連續(xù)計(jì)算。

第十八條 醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要細(xì)化醫(yī)療救助服務(wù)事項(xiàng)清單和經(jīng)辦規(guī)程，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療救助資金，對(duì)不按照規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助資金不予支付。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)將醫(yī)保結(jié)算信息推送鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)通知救助對(duì)象申請(qǐng)救助。

第十九條 各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門、開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)（發(fā)展）部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，建立健全救助臺(tái)帳，實(shí)時(shí)掌握資金收支情況。在建立個(gè)人電子檔案基礎(chǔ)上，完善紙質(zhì)檔案，確保個(gè)人救助檔案完整、準(zhǔn)確。

第二十條　鼓勵(lì)慈善組織參與重特大疾病救助，建立社會(huì)救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機(jī)制，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺(tái)建設(shè)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，探索制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

第二十一條　鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持工會(huì)組織擴(kuò)大職工醫(yī)療互助保障覆蓋面。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，引導(dǎo)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用科學(xué)納入健康保險(xiǎn)保障范圍，提高重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保障水平。在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜，逐步實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

第六章 監(jiān)督管理

第二十二條　醫(yī)保部門要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助資金運(yùn)行分析，強(qiáng)化資金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管控。加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)管理，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用管控主體責(zé)任。強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助資金監(jiān)管，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第二十三條　財(cái)政、審計(jì)部門加強(qiáng)醫(yī)療救助資金規(guī)范管理和審計(jì)監(jiān)督，提高醫(yī)療救助資金使用效益。探索引入第三方監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。

第二十四條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)療救助資金或?yàn)樘兹◎_取醫(yī)療救助資金提供條件的，依照醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定處理；醫(yī)療救助對(duì)象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，停止醫(yī)療救助，責(zé)令退回醫(yī)療救助資金；醫(yī)保經(jīng)辦人員玩忽職守、徇私舞弊，擅自提高或者降低醫(yī)療救助水平的，按有關(guān)規(guī)定處理。單位、個(gè)人貪污、挪用、騙取醫(yī)療救助資金涉嫌犯罪的，依法移送公安、司法機(jī)關(guān)處理。

第七章 附　則

第二十五條　醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療救助政策、辦事程序、醫(yī)療救助資金發(fā)放情況按規(guī)定進(jìn)行公示，并設(shè)立投訴及舉報(bào)電話。

第二十六條　本辦法所指的規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)人員，是指按照我市異地就醫(yī)管理辦法進(jìn)行異地就醫(yī)備案的人員，包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員，以及符合轉(zhuǎn)診規(guī)定并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的人員。

第二十七條　本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十八條　本辦法自2023年1月1日起施行，有效期3年。原《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（合政〔2021〕2號(hào)）同時(shí)廢止。實(shí)施期間，國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。