參保學(xué)生、18周歲及以下居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

惡性腫瘤放化療（含靶向治療）、腦癱康復(fù)等需要分療程間段多次住院患者，在同一醫(yī)療機構(gòu)住院的，一個年度內(nèi)只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）保底報銷。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的醫(yī)療費用實行保底報銷，報銷比例為45%。

第十六條  參保居民按規(guī)定享受下列其他待遇：

（一）住院分娩補助。參保居民住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用定額補助1200元。參保居民妊娠期、分娩期發(fā)生并發(fā)癥、合并癥住院醫(yī)療費用，按照住院醫(yī)保待遇執(zhí)行，不再享受定額補助。

（二）殘疾人配備輔助器具補助。殘疾人裝配輔助器具按照裝配費用的50%比例給予補助，補助周期五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢，每具大腿假肢最高補助2000元，每具小腿假肢最高補助1000元；7周歲及以下聽力障礙兒童配備助聽器，每只最高補助3500元。符合規(guī)定的殘疾人，憑殘疾人證復(fù)印件、輔助器具裝配單及發(fā)票在參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理補助手續(xù)。

第五章  大病保險

第十七條  參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院和慢特病門診醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人承擔(dān)部分由大病保險基金按下列規(guī)定支付：

（一）大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元。

（二）大病保險實行累計分段按比例支付，起付標(biāo)準(zhǔn)（不含本數(shù)，下同）以上費用分段按比例支付。5萬元以下（含本數(shù)，下同）基金支付比例60%、5萬元以上10萬元以下基金支付比例70%、10萬元以上20萬元以下基金支付比例75%、20萬元以上基金支付比例85%。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，各分段支付比例分別提高5個百分點。

第十八條  大病保險實行負面清單制度，屬于省醫(yī)療保障部門規(guī)定的負面清單范圍內(nèi)的住院和慢特病門診醫(yī)療費用不納入大病保險保障范圍。

第六章  就醫(yī)結(jié)算服務(wù)

第十九條  參保人員在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人只需支付由個人承擔(dān)的部分，醫(yī)?；鸪袚?dān)的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完整上傳就醫(yī)診療和購藥信息進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無正當(dāng)理由不得讓參保人員自費結(jié)算相關(guān)費用。

第二十條  參保人員使用乙類藥品、國家談判藥品、可單獨收費醫(yī)用耗材的先付比例為：乙類藥品由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)?；鹗褂们闆r確定；國家談判藥品按省規(guī)定執(zhí)行；可單獨收費醫(yī)用耗材國產(chǎn)、進口分別為20%、50%。部分支付類醫(yī)療服務(wù)項目暫不設(shè)先付比例。

第二十一條  鼓勵家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)?；鸢凑蘸灱s服務(wù)考核情況給予補助。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政、市衛(wèi)生健康部門另行制定。

第二十二條  鼓勵基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。實行雙向轉(zhuǎn)診的，免除上轉(zhuǎn)首次及下轉(zhuǎn)第二次住院起付費用。

第二十三條  參保居民在本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按二級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例執(zhí)行，一個年度計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保基金與定點機構(gòu)實行床日費用限額標(biāo)準(zhǔn)下?lián)嵔Y(jié)算。具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第二十四條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的日間手術(shù)、日間放化療、器官捐獻手術(shù)（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等費用），以及急診搶救留觀期間死亡的，按照普通住院報銷政策執(zhí)行。

第二十五條  參保人員發(fā)生意外傷害在本地住院的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實記錄意外傷害經(jīng)過，無第三方責(zé)任或無法確定第三方的，參保人員應(yīng)提供承諾書，醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因第三方造成傷病的，超過第三方責(zé)任部分的醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付，參保人員醫(yī)療終結(jié)后持相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷。第三方責(zé)任大小依據(jù)人民法院或者有關(guān)部門出具的生效的法律文書認(rèn)定。

第二十六條  異地就醫(yī)實行備案管理，醫(yī)保結(jié)算實行就醫(yī)地管理。具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第二十七條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，指導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)全面落實各項醫(yī)保政策。醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保服務(wù)時遇到自身無法處理的特殊問題，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)下處理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)不得相互推諉。

第二十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算過程中應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）設(shè)立專門的醫(yī)療保險管理部門和醫(yī)療保險窗口；

（二）提供醫(yī)療費用日明細清單查詢服務(wù)；

（三）使用醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定的結(jié)算單。

第七章  附    則

第二十九條  《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》（合肥市政府令第213號）實施前，參保職工欠繳的職工醫(yī)療救助保險費按照原渠道清欠。

第三十條  本細則由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第三十一條  本細則自2022年1月1日起施行，有效期3年。原相關(guān)政策規(guī)定與本細則不一致的，以本細則規(guī)定為準(zhǔn)。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。